Entre los hechos más relevantes experimentados por las ciencias
sociales en los últimos años destaca sin duda el hecho de que la teoría
económica -en especial en su vertiente neoclásica- haya conseguido tomar
posiciones destacadas en las llamadas ciencias de la salud. En cierto
sentido, la vinculación entre Economía y Salud se explica, desde la
vertiente teórica, por el hecho de que la Economía de la Salud sería una de las últimas
ramas surgidas de la Economía del Bienestar fundada por Arthur Cécil
Pigou [1] quien desde principios del siglo XX sostuvo que el Estado
debía intervenir en la economía para mejorar las condiciones de vida ya
que los mercados sufren “fallos” que impiden su funcionamiento
eficiente, sin que los ciudadanos por sí solos puedan tomar
individualmente las decisiones que más podrían beneficiarles.
Así, la Economía de la Salud tendría como objetivo suministrar elementos de análisis y
valoración para la toma de decisiones tanto a los gobernantes como a los
profesionales del sector, y para ello debería utilizar los criterios
económicos básicos de eficiencia y equidad que rigen en Economía en la
asignación de recursos. Sin embargo, el proceso no ha sido tanto un
proceso natural de ósmosis (como puede acontecer en el acercamiento
entre otras disciplinas científicas) sino un conflicto en la
fundamentación del propio paradigma puesto que su aceptación
difícilmente puede ser aplicada, sin tensiones, a las ciencias de la
salud.
Si, como declaran los manuales de la disciplina, el verdadero fin de
la Economía de la Salud es el de alcanzar el máximo nivel de salud para la población,
habría que priorizar las necesidades vitales y la autonomía de las
personas y extenderlo a la directriz de la OMS de “salud en todas las
políticas”. Pero ello implicaría necesariamente un cambio en las
prioridades, conceptos y valoraciones que actualmente rigen en Economía.
En este sentido, la consideración de los fondos destinados a
salud como “inversión” y no como “gasto”, como normalmente sucede,
podría ser ya un buen inicio.
De manera parecida, otro escollo importante a la hora de conjugar en
armonía ciencias de la salud y economía tiene que ver con el papel
determinante que otras “restricciones” desempeñan en ambas disciplinas.
Por ejemplo, en la aplicación de la visión microeconómica a la salud, se
quieren considerar como determinantes los precios (aunque sean de
monopolio privado) y los costes empresariales, en tanto que no puede
entenderse la ES sin que se rija por los costes y beneficios sociales
de su actuación. Y no se trata de una observación gratuita, puesto que,
de lo contrario, se aplican a la sanidad características más propias de
la contabilidad de cualquier empresa mercantil, mientras se le niegan
sus valores sociales.
Según los manuales, los motivos para el desarrollo de la Economía de la Salud en las
últimas décadas se deben al crecimiento de los gastos sanitarios, tanto
en volumen como en ritmo, pero también a la universalización (cada vez
más tensionada y menos cierta) del acceso de toda la población a la
sanidad, en especial cuando a partir de la II Guerra Mundial diversos
gobiernos europeos comenzaron a tener una amplia participación en la
provisión de servicios sanitarios: con ello se abre el debate político
sobre los costes y beneficios sociales de un sector público de salud
frente a un sector privado basado en el beneficio como asignador de
recursos integrales del Sistema de Salud. Si a ambos extremos sumamos
que los progresos en la atención sanitaria (en especial en la vertiente
tecnológica y hospitalaria) han crecido en tanta o mayor proporción que
sus costes, y que una de las normas de la economía neoliberal se basa en
el dogma de contención del gasto público, ya podemos entender por qué
la irrupción del análisis económico en el mundo de la salud ha creado
malestar y una larga serie de conflictos que se pueden resumir en el
economicismo sanitario en una sociedad cada vez más medicamentalizada.
De esta forma la Economía de la Salud se fragmenta en dos ópticas contrapuestas. Si
queremos ir más allá de la aplicación de principios básicos de gestión
económica, por ejemplo, valorando la relación entre las condiciones de
salud de una determinada población en relación con sus determinantes
sociales y económicos, o la esperanza de vida con los niveles de renta
de cada sector de la población, o el acceso a los servicios sanitarios
en función del segmento de clase al que se pertenece, debemos acudir a
especialistas y textos que no son precisamente los más difundidos ni
citados en las Altas Escuelas de Negocios donde se imparten los
postgrados o máster en Economía de la Salud. En estas instituciones, en cambio, sí se
priorizan los estudios sobre el llamado “mercado de la salud” y la
actuación (privatizadora) sobre los “precios”, la creación de incentivos
a los profesionales (en dar menos bajas y más altas médicas, por
ejemplo) o pedir menos pruebas o teledirigir los medicamentos que se
recetan. También se concede prioridad a los llamados “desincentivos” al
paciente con, por ejemplo, la imposición de los llamados “copagos” y que
equivalen, de hecho, a repagos, evitando cualquier consideración sobre
los desiguales efectos de su impacto entre los diferentes segmentos
sociales. O las desesperantes listas de espera de la sanidad pública.
Diversos estudios realizados desde el siglo XX por parte de distintos
economistas coinciden en demostrar que una población que viva en las
mejores condiciones de salud puede considerarse, de hecho, un impulso
fundamental para el crecimiento económico. Y lo mismo puede aplicarse,
de manera destacada, para la salud de las mujeres. Así, analizan los
problemas de las epidemias que diezmaban la población de Europa y
valoran en positivo que las autoridades públicas intervinieran para
prevenir, diagnosticar y tratar cada vez más enfermedades, con lo que se
conseguía aumentar la esperanza de vida de las personas y mejorar sus
condiciones para el trabajo físico e intelectual. De hecho, en Catalunya
tenemos un ejemplo inmejorable con los registros de los médicos
higienistas en el proceso de industrialización[2].
Aportaciones modernas destacadas las encontramos en la economía
neoclásica, en el economista Alfred Marshall por ejemplo,
que relaciona salud y con “fortaleza física, espiritual y moral” con
riqueza social, al tiempo que afirma que una buena administración de la
riqueza material “aumenta la salud y la fortaleza física, espiritual y
moral del género humano”. Posteriormente, el también economista Gunnar Myrdal argumentaba entre otras cuestiones que la inversión en
salud ofrece grandes dividendos en lo que denomina “capital humano”.
Todos coinciden en que invertir en salud supone beneficios económicos
por la disminución de la morbilidad y mortalidad de la población, y
concluyen que los programas de salud deberían estar integrados en el
desarrollo económico general. Por parte de los organismos
internacionales, la estrecha relación entre economía y salud se abordó
en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria efectuada en
Alma Ata en 1978, y posteriormente tanto la OMS como el Banco Mundial
relacionaron las mejoras en salud con incrementos de productividad y
desarrollo.
Salud pública en tiempos de crisis
Margaret Chan, Directora General de la Organización Mundial de la
Salud, en una Intervención [3] ante la Asamblea General de las Naciones
Unidas en el año 2008, afirmó que el sector de la salud no tenía ni voz
ni voto cuando se formularon las políticas que han estado en el origen
de la crisis económica. Y, sin embargo, estaba sufriendo la mayor parte
de sus consecuencias. Chan citó el Informe anual sobre la salud en el
mundo del 2008 donde se evalúa críticamente la manera de organizar,
financiar y aplicar la atención de salud en los países ricos y pobres en
todo el mundo, con sus fracasos y deficiencias traducidos en una
situación sanitaria peligrosamente inestable y falta de equidad.
Refirió que las diferencias de esperanza de vida entre los países más
ricos y los más pobres superaban los 40 años, y que, de los 136 millones
de mujeres que se estima dieron a luz aquel año, unos 58 millones no
recibieron ningún tipo de asistencia médica durante el parto, con el
consiguiente peligro para su vida y la de sus hijos. Pero a los efectos
que incumben la Economía de la Salud, señaló que la fórmula de cubrir más de la mitad de
todo el gasto sanitario con pagos directos por parte de 5.600 millones
de habitantes de países de ingresos bajos y medios es muy ineficiente,
ya que “cuando se ve obligada a pagar para recibir atención, la
gente tiende a esperar hasta que el problema está tan avanzado que el
tratamiento resulta difícil, si no imposible, y los costes son mucho
mayores”.
Así, la amarga paradoja de nuestro tiempo sería que, en un
momento en que la comunidad internacional declara apoyar la salud como
un determinante clave del progreso económico y una ruta a seguir para
reducir la pobreza, los costes de la atención de salud, cuando los
Estados no han asumido su gestión a través de un sistema progresivo de
impuestos, hunden cada año a más de 100 millones de personas en la
ruina, o por debajo del umbral de pobreza. En este sentido, la
Comisión OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud publicó su informe
retando a los gobiernos a que hagan de la equidad un objetivo político
explícito en todos los sectores, ya que son las decisiones políticas las
que determinan en última instancia cómo se gestiona la economía, cómo
se estructura la sociedad y si los grupos vulnerables y desvalidos
reciben protección social. Las diferencias en materia de resultados
sanitarios no son una fatalidad, sino los marcadores del fracaso de las
políticas.
La (mala) Salud de la Economía
.
.
Las ciencias de la salud están sufriendo un proceso colonización,
invadidas y parasitadas por aquel tipo de economía que –parafraseando a
José Luis Sampedro- se dedica a que los ricos sean más ricos en lugar de
que los pobres sean menos pobres. Y el proceso avanza con tanta rapidez
que no nos da tiempo a reflexionar. Si lo hiciéramos, quizá sería más
fuerte la sensación de que repetimos, con torpeza, la experiencia
Argentina de los 90, y el drama-fraude de Grecia más reciente, y la
voladura (espero que incontrolada, como lo fue de Islandia) de Portugal.
Y en lo que a la sanidad se refiere, el luctuoso proceso de
privatizaciones del NHS inglés.
El procedimiento que enfermó la economía es similar al que se
contagia ahora a la Economía de la Salud: debilita o extirpa sus lazos con la población
(que les dieron origen y sentido) barriendo todo vestigio visible de
acción política entendida como acto consciente y colectivo que busca el
bien común. Así, el funcionamiento de los mercados y de los procesos de
producción, distribución y consumo parecerán responder a un automatismo
en el que no se debe intervenir (a pesar de sus letales fracasos) siempre y cuando la privatización, las concesiones o los contratos aseguren beneficios privados con dinero público.
El proceso de alienación acaba cuando los servicios de salud se
aceptan como una mercancía más de las que los mercados ofrecen.
La economía “científica” del siglo XX desplazó a la población y a sus
necesidades del centro de sus políticas, y engendró el “homo
economicus” que no sabe lo que es la solidaridad, ni le preocupa el
medio ambiente ni las repercusiones sociales de sus actos. Encarna la
deshumanización necesaria para que el pensamiento único de la teoría
económica se acompañe de la “única” política económica posible (en estos
momentos, la de la falsa “austeridad”) y el “único” procedimiento
adecuado para la formación de dichas políticas (una supuesta
representación parlamentaria que hace aguas por todos sus poros mientras
la troika y los lobbies económicos dictan las leyes).
Pero la realidad es muy tozuda, y cuando las personas llegaron a
convencerse que podían sobrevivir (que no convivir) bajo la horma de homo œconomicus, su desvarío les enferma. La alienación del engendro
provoca, en especial en tiempos de crisis, problemas de salud mental. La
creciente desigualdad que el modelo estimula hace rebrotar enfermedades
que se creían erradicadas, e incluso surgen nuevas enfermedades (que en
algunos casos ni siquiera se reconocen como tales) por los efectos más
indeseados de un progreso anti-humano. Pero siempre puede surgir una
solución más perversa: y así, la nueva propuesta consiste en convertir
las ciencias de la salud en una fase más de la robótica y la ingeniería
financiera. Los grandes hospitales, supertecnificados y a poder ser
privatizados, son grandes consumidores de los presupuestos de la sanidad
pública…. Y pueden esconder tanta corrupción como poco transparente
sean sus procedimientos.
Por tanto, parece tarea urgente que se rescaten y custodien para las
ciencias de la salud unos valores que pongan la equidad en primer
término, y la ética y la vocación de servicio como normas insalvables.
Tampoco es tan difícil porque en muchos casos las normas se proponen con
carácter internacional y han sido aprobadas en diferentes organismos y
asambleas mundiales. Por ejemplo, la declaración de Ginebra o el Código
Internacional de Ética Médica, el Código Internacional de las
Enfermeras, los Principios de Ética Médica aplicables a personal de la
salud en la protección de personas presas, detenidas, contra la tortura y
otros tratos o penas crueles inhumanas o denigrantes, el Código
Internacional de Ética de la Investigación (Código de Nurenberg) y la
Declaración de Helsinki (I y II).
Paralelamente, las Conferencias y Declaraciones que tratan de la
salud a nivel mundial dan también luz sobre los valores que convendría
no olvidar. Desde Dempeus per la Salut Pública sentimos especial
predilección por la declaración de la salud de los pueblos de Bangladesh
del año 2000, que afirma que: “La salud es un tema social, económico,
político y sobretodo es un derecho humano fundamental”.
En este sentido, insistimos como líneas básicas de actuación en:
- La desmercantilización tajante de la sanidad pública, la denuncia del sistema mixto público-privado como auténtica estafa, y el convencimiento de que la salud como tal, siempre es pública.
- Des-bio-medicalizar la salud proponiendo avances en la educación, investigación, prevención y atención de la salud integrando lo biológico, lo psicológico y lo social, y poniendo especial énfasis a las desigualdades causadas por los determinantes de salud. Potenciar la equidad en salud supone también construir una sociedad más justa.
- Democratizar la salud pública y la atención sanitaria con la participación activa, cotidiana, constante y empoderada de la población.
NOTAS:
[1] Arthur Cécil Pigou: Sus primeras teorías al respecto se encuentran en Riqueza y bienestar (1902) que posteriormente desarrolló en La Economía del Bienestar (1920)
[2] Quien mejor lo supo expresar fue el médico higienista Pedro Felipe Monlau con el trabajo Abajo las murallas! (1841). En una visión que contiene elementos de salud pública tal como hoy los podemos entender, explica las ventajas de derribar los seis kilómetros de murallas medievales que ahogaban en 2 millones de metros cuadrados una población que había pasado de 115.000 personas en 1802 a 187.000 en 1850 . Donde las nuevas industrias disputaban el suelo en los cuarteles, los conventos y las iglesias, no quedaba espacio para las personas. Aún así, hay que esperar el Bienio Liberal, el estallido de la primera Huelga General en Cataluña de 1854 contra las “selfactinas” que duró 9 días, y los estragos de una epidemia de cólera mató a 9000 personas, para que finalmente se empezaran a derribar las murallas.
[3] http://www.who.int/dg/speeches/2008/20081024/es/
[1] Arthur Cécil Pigou: Sus primeras teorías al respecto se encuentran en Riqueza y bienestar (1902) que posteriormente desarrolló en La Economía del Bienestar (1920)
[2] Quien mejor lo supo expresar fue el médico higienista Pedro Felipe Monlau con el trabajo Abajo las murallas! (1841). En una visión que contiene elementos de salud pública tal como hoy los podemos entender, explica las ventajas de derribar los seis kilómetros de murallas medievales que ahogaban en 2 millones de metros cuadrados una población que había pasado de 115.000 personas en 1802 a 187.000 en 1850 . Donde las nuevas industrias disputaban el suelo en los cuarteles, los conventos y las iglesias, no quedaba espacio para las personas. Aún así, hay que esperar el Bienio Liberal, el estallido de la primera Huelga General en Cataluña de 1854 contra las “selfactinas” que duró 9 días, y los estragos de una epidemia de cólera mató a 9000 personas, para que finalmente se empezaran a derribar las murallas.
[3] http://www.who.int/dg/speeches/2008/20081024/es/
Artículo publicado en Punts de Vista
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